今日、報道で昨年2月に起きた平塚市民病院での窒息事件で
入院患者に間違った食事を出し、窒息させたとして、看護師と栄養士2名が
業務上過失致死の疑いで書類送検されたとありました。
この事件は、非常にショッキングでした。
いつも私は講演で、
「嚥下障害には大きなリスクを伴います。
このリスクとは窒息、誤嚥、低栄養や脱水であり、
高齢者にとっては致命的なものになります。」
とお話しします。
重度の嚥下障害者への関わりも少なくなく、
いつも命預かっている覚悟で、真剣勝負です。
どんなに注意しても、人間だからミスをしてしまうこともあるかもしれない。
そのミスが大きなミスにならないように、なにかあった時は個人を責めるのではなく、
その原因を追求し、改善策を前向きに検討していく必要があります。
事件後、平塚市民病院では「ヒヤリハット」事例を発表していました。
424件のうち、チューブの自己抜去などを含めたチューブに関するトラブルが92件と
全体の2割以上を占めているとのこと。
栄養管理は全身管理の一つ。
そして栄養管理は給食・チューブ、栄養投与などヒヤリハットを引き起こすリスクも高い。
気を引き締めて、仕事をしていかなくては・・と心を新たにしました。